苏克江 - 2011/9/4 3:10:36
急性缺血性卒中当代治疗现状
急性缺血性卒中[即非专科医生讲的“脑血栓（极不规范）”、接近专业医生讲的脑梗塞（正确的表述应该为脑梗死,英文表述为cerebral infarction）]占全部脑血管病的近80%；其他包括脑实质出血（简称脑出血）和蛛网膜下腔出血。
随着老龄社会的到来，缺血性卒中的发病人数绝对值不断升高，成为导致长期残疾和危及生命的第三位杀手；尤其重要的是，像心肌梗死一样，包括缺血性卒中在内的脑血管病有年轻化趋势。因此，急性缺血性卒中的治疗成为国内外专业医生（国外称之为卒中医生）关注的焦点，并进行了长期的探索。遗憾地是，尽管医学已经相当发达，但真正能够有效治疗急性缺血性卒中的方法很少。除了发病3小时内实施静脉内溶栓治疗得到公认外，其他现行的治疗方法几乎都属于经验性的。
1 急性缺血性卒中卒中发病3小时内静脉内组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗
此为唯一得到证实的有效治疗方法。起主要治疗原来是通过药物溶解血栓，及时实现血管再通。研究表明，能够在发病3小时这一时间窗内接受此种治疗并成功实现血管再通的患者，其预后显著改善。尽管如此，依然有超过50%的患者难以免于生活依赖甚至死亡。尤其是，受3小时时间窗和医院条件的限制，很少有患者能够在3小时内接受这一治疗。因此，患者家属对缺血性卒中症状的识别、一旦发病即及时联系有条件的医院、相关医院能够做出快速反应等，就成了增加3小时时间窗内进行溶栓治疗患者的数量，进而改善预后的重要因素。
近些年，国外学者试图将溶栓治疗时间窗拓宽至6 小时，但结果不甚理想。其主要原因是随着重要动脉闭塞时间的延长，梗死中心区（此区的组织死亡不可逆）周围尚存生命、不能发挥生理功能但尚能挽救的组织（即所谓影像学显示的半暗带区）将逐渐丧失生存机会，任何治疗的延长均将导致这部分组织逐渐丧失生存机会，致使梗死范围扩大，神经病学功能障碍进一步加重。同时，溶栓治疗本身就有导致梗死向出血转化的风险，而拓宽时间窗进行溶栓治疗将使这一风险进一步加大。加之延迟的血管再通或许仅能增加再灌注损伤，故起码在目前不足取。
鉴于缺血性卒中治疗的终极目的是缩小梗死范围，进而改善功能转归，故采用有效的措施去挽救缺血中心周围区脑组织就成了治疗是否成功的关键。教授以为，临床实践中不宜盲目采用溶栓治疗，除非确信患者从发病至抵达医院的时间处于3小时时间窗内，应避免这一治疗。
2 其他可用于溶栓治疗的药物
2.1 去氨普酶 该药提取吸血蝙蝠的唾液，为纤维蛋白（血栓形成的核心物质）特异性和无神经毒性的蛋白质。去氨普酶急性缺血性卒中试验（Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke）曾经尝试在3~9小时时间窗内对急性缺血性卒中患者进行治疗，但因较高的有症状脑出血发生率而提前终止。
2.2 安克洛酶 该药是提取自纹孔蝰蛇毒液的蛋白酶。安克洛酶卒中治疗试验（Stroke Treatment with Ancrod Trial，STAT）采用该药治疗了248例卒中发病3小时内的患者，显示安克洛酶组的转归优于安慰剂对照组，但有症状脑出血风险趋向于增高。而且，在3期试验中发现采用该药治疗发病6小时内的患者有导致出血风险之虞，不得不提前终止。
3 其他药物
3.1 肝素 虽然无溶栓作用，但基于其抗凝作用，依然有人进行过研究。同样不幸的是，这些研究并未证实其可增加疗效，即使采用更为新型的制剂—低分子肝素，也未显示有效。此外，此药同样有诱发出血的担心。
3.2 阿昔单抗 有抑制血小板的功能，曾被用于急性缺血性卒中，同样未能显示可显著改善临床转归。
4 动脉内溶栓治疗
动脉内溶栓治疗于晚近开展。初步试验显示显著增加溶栓治疗后的血管再通率。但是，这种血管再通率的增加并未转化为临床转归的改善。而且，这一治疗需要介入技术支持，属于有创性治疗，显然存在安全性问题。
一种新方法的问世，总会引起多数专业人员的关注，并进行试验。迄今为止，有关动脉内溶栓治疗的国外试验完成了很多。结果显示动脉内溶栓治疗的治疗相关性脑出血风险虽然增大，但死亡率与静脉内溶栓治疗并无差异。而且那些在3小时时间窗内接受静脉内溶栓治疗的患者可从追加动脉内溶栓治疗中获益。不过，动脉内溶栓治疗要求有精良的技术条件，并不适用于基层医院开展。
5 特殊装置治疗急性缺血性卒中
用于治疗缺血性卒中的特殊装置的原料是在导丝引导下直接抵达血栓部位，并去除血栓。从感觉上看理应更能促进血管再通。事实上，相关的临床试验也的确显示很高的血管再通率。但是，研究表明，血管再通并非治疗能否成功的唯一决定因素，装置置入期间的副损伤同样不容忽视。相关试验表明，经特殊装置取栓治疗虽然显著增加了血管再通率，但死亡率却显著增加，显然不划算。
综合上述，我们不得不承认，急性缺血性卒中的现行有效治疗方法十分有限。且即使是被证实有效的方法，同样不能满足临床需要。迫切需要更为深入地研究。从“治未病”的角度出发，与其等卒中发病后才进行治疗，远远不如及时发现致卒中危险因素并加以干预来得实惠。从卒中可纠正危险因素看，控制好高血压、调节好血脂和胆固醇、强化糖尿病患者的血糖控制以及坚持健康的生活习惯（杜绝不良习惯如吸烟、酗酒等）都是有效预防急性缺血性卒中的重要干预靶点。
